甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话： 邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过) 。
2、(患者的现状) 。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。
9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字) (患者家属)
签订日期： 年 月 日
从上文为您介绍的医疗纠纷协商合同范本中，我们不难发现，在进行撰写的时候，我们要将医患双方的基本信息以及医疗纠纷协商解决的方案进行详细的介绍。另外，如果是和患者的亲属进行签订的协议，我们还要将患者与亲属之间的关系在合同中进行证明。
⊙声明：本页内容仅代表发帖者个人观点，不代表本站同意其观点和对其真实性负责，如涉及侵权或违法违规，请点此举报。
⊙相关内容
·医疗事故鉴定应该找哪个部门
医疗事故鉴定应该找哪个部门在医疗事故的鉴定当中，分为了医疗事故技术鉴定与医疗事故伤残鉴定，前者可以说是后者的必经程序，只有鉴定出相关事故属于医疗事故的，才能对患者的损害按照医疗事故的规定来处理。那么医疗事故鉴定应该找哪个部门呢?下面，请跟随我们来详细了解一下关于......
·精神病院医疗纠纷解决途径
精神病院医疗纠纷解决途径一、综合医院的医疗纠纷与精神病院的医疗纠纷有无本质区别首先，应该明确医疗纠纷的定义。一般地讲，医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。笔者认为，发生在综合医院的医疗纠纷和......
·根据我国相关规定工伤鉴定是在医院...
在当代社会，您都知道的是，在工作期间如果受到了伤害，前往医院治疗之后，要想获得工伤赔偿，有时候是需要进行工伤鉴定的。但是在我们现实的生活中，很多人对于工伤鉴定的相关事项却并不是很了解，比如说根据我国相关规定工伤鉴定是在医院做吗？那么，接下来我们将为您详细的解释......
·医疗事故和医疗过错的区别
医疗事故和医疗过错的区别是什么？医疗事故和医疗过错的区别是什么?1、概念上的区别医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗过错是指医疗事故以外，由于医院的过错......
·芜湖市女子看守所
安徽省芜湖市女子看守所地址在芜湖市火龙岗，是芜湖市...专门关押......
 江苏 朱效武律师 |
 法学学士 执业18年 |
 18501560386 |
 |
 广东 张逸律师 |
| 副主任律师 |
| 13016625942 |
|
 广东 陈芝廉律师 |
| 法学硕士 执业9年 |
| 18620487148 |
|
 山东 范志强律师 |
| 执业20年 |
| 13065042504 |
|
 江苏 章浩律师 |
| 副主任 法学学士 |
| 18951945636 |
|
 上海 赵海晨律师 |
| 法学硕士 执业23年 |
| 18868876507 |
|
代理词审判长、审判员：山东志城律师事务所接受被告滨城区......
交通事故责任认定书几天出裁定公安机关会视具体情况而定，在勘查现场之日起10日内制作交通事故认定书，对需要进行检验、鉴定的......
商标侵权成立要件有哪些？第一，必须存在违法行为。即行为人客观上使用注册商标，既没有取得商标权利人的许可，也没有其他法律依......
一、对工伤认定不服起诉期限是多久?对工伤认定复议决定不服起诉可以自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。对工......
用人单位在和员工签订劳动合同的时候，合同的主体必须是平等，并且符合我国的法规的。在这里主要运用到的法规就是我国制定的劳动......
公司法股东会职权有哪些？相信很多人对于一个公司或者是企业的法人以及负责人的理解有点错误，有些人认为这二者是等同的，法人就......
妻在法律上具有合法关系，当夫妻关系破裂在法律上解除时，财产成为一个巨大问题。那么离婚财产一般在什么时候需要公证呢？离婚前......
国有土地使用权在征收中是否应当获得补偿？一、一般的国有土地使用权可以获得征地补偿 (一)政策依据——《土地管理法》......
刑法规定，拐卖儿童罪怎么判刑犯本罪的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;有下列情形之一的，处十年以上有期徒刑或者无期徒......
一、交通事故追尾死亡的判罚结果是什么?处三年以上有期徒刑，具体情况根据《刑法》第一百三十三条的规定：违反交通运输管理法规，......
