住址： ，
联系方式： 。（申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等）
委托代理人：刘律师 ，性别：男 ，工作单位：南京德本律师事务所 ，职业：律师 ，
联系电话：025-84110110，86309110 。
被申请人： ，地址： ，法定代表人： ，职务： 。
行政复议请求： 。
事实和理由：
。。。。。。。。
此致（行政复议机关）
申请人： （签字或者盖章）
××××年××月××日
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