一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 电话： 住址： 申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日
二、《医疗纠纷调解申请书(患方)》使用说明
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书(患方)》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
(2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
(3)患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
(4)患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
以上通过申请书范文进一步的对医患纠纷赔偿怎么写有了更全面的认识。不仅要重视申请范文的格式，也要注重使用的情景。相关证明缺一不可。在医患赔偿纠纷之中，要懂得利用法律武器保护自身权益。在实际情况下，有些资料可能会有所变化，但这是通用模板，希望对你有益。
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