一、不予工伤认定决定书式样
北京市 区(县)人力资源和社会保障局
不予工伤认定决定书
编号：
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
二、工伤认定不予受理的规定
1、工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。
如果用人单位不认为是工伤或者不认可和劳动者的劳动关系，用人单位负责举证说明。
2、对于工伤认定未能提交充分资料，同时在行政机关发出补正通知书后规定时间内未能做出补正的，工伤认定机关理应不受理;
对于工伤认定超过申请时效的，除特殊原因外(具体指劳动关系的确认、医疗尚未终结等)，工伤认定机关可以驳回申请，不予受理。
3、伤者或者伤者家属、用人单位对所申请的不予受理的工伤认定决定不服的，可以于60日内向当地人民政府或者高一级人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，或者在90日内直接向当地人民法院提起诉讼。
三、哪些情况不得认定为工伤？
职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的。职工因犯罪活着违反治安管理伤亡，自然是与履行工作职责无关，不得认定为工伤。
2、醉酒导致伤亡的。职工因醉酒而伤亡，也与履行工作职责无关，即使是在工作时间、工作场所，也不得认定为工伤。
3、自残或者自杀的。这种人身伤害是行为人自己的责任，不能认定为工伤。
当然，也不是不予工伤认定决定书一旦下发事情就无法回转了，当受伤者对于决定书不服时，仍然可以提出行政复议或者提起诉讼。但是，可以明确的是，如果伤害是由于犯罪、酗酒或者自残引起，是绝对不得被认定为工伤的。
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