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审判长、审判员、人民陪审员：
江西白鹭律师事所依法接受本案原告刘XX等的委托。。。现经法庭调查。。。现依法发表如下代理意见：
一、被告对原告亲属杨X花的诊疗行为是否规范，诊疗过程中有无过错以及与死亡的损害后果之间是否存在果..，应当承担多大责任？
在诉讼过程中，由.对外委托江西求实司法鉴定中心对被告为杨X花提供的诊疗行为司法存在过错进行鉴定，如有过错，过错与杨X花的死亡后果司法存在因果..及责任程度进行司法鉴定。该鉴定机构出具的法医学鉴定意见书载明：“患者死亡主要与其自身疾病治疗所需及术后严重并发症有关，但医方术中未追加抗菌药物预防感染处理，腰穿引流后未密切关注引流情况，对病情观察不仔细，医方未尽到高度注意义务，存在过错，该过错与患者死亡之间仅存在轻微因果..，负轻微责任。代理人认为，该鉴定意见书评判不全面，被告应当承担更多的责任，主要理由如下：
..、医方诊疗过程未遵守诊疗规范，严重疏忽，术前、术中、术后未尽到高度谨慎注意义务。
1、由于医方工作人员在工作上的严重疏忽，在行第四脑室肿瘤切除术后，没有尽到谨慎注意义务，降低了监护程度，于次日便将患者杨金X从NICU（重症监护室）转入普通病房，患者随后出现发热、头疼，导致颅内感染。
2、医方没有根据患者病情并征求患者家属意见，于5月17日在普通多人病房行腰椎穿刺大池置管引流术，手术地点存在感染风险，手术时机是否成熟？手术是否存在不当行为？该次手术不成功后,未能尽到审慎观察、检查义务，也未能上报会诊，进而诊断病情，采取妥善措施进行治疗。直到5月20日，患者杨金花头疼加剧后，医方才复查颅脑CT，检查结果显示“第四脑室肿瘤术后改变”。此时患方杨X花的病情已不可逆转，最终导致死亡[www.cnLaw.net]。
第二、医方未能积极和患方及患方家属沟通，患方缺乏知情权，最终无法行使选择权。
1、患者杨X花入院检查是其他均正常，2019.4.29日住院病人病情评估表载明：评估等级一般，护理结果二级护理；2019.4.29日静脉血栓栓塞(VTE)风险评估表载明：1、临床相关危险因素得分2分；2、患者相关危险因素得分0分；3、总危险因素评分为总分2分。医方称患者手术指征明确，告知患方行第四脑室肿瘤切除术，但医方并未根据患者病情提出可以选择的替代治疗方案，患方对治疗方案没有选择权。
2、5月8日行第四脑室肿瘤切除手术，5月9日便转出NICU（重症监护室）。医方并没有与患方及其家属沟通，否则可以选择更好的医疗环境，更有利于患者的治疗。
3、5月17日肖XX医生行腰椎穿刺腰+大池置管引流术不成功后，医方也未能与患方及其家属沟通，手术不成功的原因是什么？何时进行下一次手术？ 5月20日李XX再次行腰椎穿刺+腰大池置管引流术才成功，耽搁了三天..治疗时机。
4、行腰椎穿刺+腰大池置管引流术手术地点是否可以选择至无菌病房？第四脑室肿瘤切除术手术时机是否成熟？腰椎穿刺+腰大池置管引流术手术时机是否延误？医方没有与患方及家属进行沟通。
结合以上医方术中未追加抗菌药物预防感染处理，应属于严重疏忽，违反了诊疗常规，应预防而没有预防，引发术后颅内感染，最终导致杨金花病情不可逆转，被告应当负次要责任。
二、本案死亡赔偿金适用城镇标准还是农村标准赔付以及相关赔偿项目应当如何赔付问题。
..、代理人认为，本案死亡赔偿金应当按照城镇标准赔付。原告亲属杨X花于2017年7月27日入职深圳市富泰华工业（深圳）有限公司，2018年9月18日离开公司。此后在深圳市的小企业工作，以现金方式发放工资。2019年春节后，杨金花到深圳求职，但因身体不适，回家就诊，直至到被告医院住院治疗，后于2019年5月28日因抢救无效死亡。为此，原告提交了第五组证据，即劳动合同书、富泰华工业（深圳）有限公司离职证明、企业信用信息公示报告、中国邮政储蓄银行股份有限公司交易明细、吉水县XX乡XX社区居民委会2020年1月16日出具的证明。被告认为劳动合同系复印件，对其三性均有异议。离职证明不能反映患者在本案事故发生的前一年在该公司工作[中法网]。对企业信息、银行交易明细的真实性、合法性无异议，对证明目的有异议。对社区证明的三性有异议，认为居民委员会不能证明患者的收入来自于城镇。但代理人认为，该劳动合同虽然是复印件，但用人单位加盖了印章，同样具有法律效力。村居民委员会是村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，有权对其所了解的情况出具证明，社区证明具有法律效力。结合离职证明、银行交易明细、吉水县XX乡XX社区居民委会证明，可以综合证明原告亲属杨X花自2017年下半年起至2019年5月28日因病去世前均未在吉水县XX乡XX社区生活和居住，其中2017年7月27日至2018年9月11日在广东省深圳市富泰华工业（深圳）有限公司务工。原告亲属杨X花长期在城镇生活和居住，主要经济收入来源于城镇[中法网]。被告虽对原告的第五组证据有异议，但未提出相反证据以予反驳，且该组组证据可以相互印证。因此，本案应当按照城镇标准赔偿。
第二、除死亡赔偿金外，其他赔偿项目及计算方式、标准被告对伙食补助费、营养费、丧葬费、鉴定费无异议，现对其有异议的部分进行说明理由和意见。
1、本案共花费医疗费102895.22元…，术前行脑脊液分流手术所产生的医疗费应由被告自行承担。…此后期抢救无效发生的医疗费用应当由被告自行承担。
2、护理费合计4026元，计算方式为：...原告系按照2018年城镇…予以计算，被告认为过高不符合事实。
3、误工费按照住院30天及2018年城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资中“制造业”48994元为基数基数，合计4989元。理由，。[www.cnLaw.net]。。系制造业类型公司。
4、被抚养人生活费合计 591元，系按照农村标准计算…= 591元。
5、原告主张交通费2000元，系根据患者及其必要的陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用以及所在地到被告所在医院的来回(含入院请假)路途及就诊时长等因素。因未保留正式票据，请求.酌定并支持。
6、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿和误工损失费4000元，其中…符合原告当地的惯例和习俗。
7、因被告在诊疗过程中存在过错，给原告造成了精神损害，原告主张精神抚慰金应当予以支持，考虑到原告…等情况，原告主张40000元合情合理，请法庭予以支持[中法网]。
综上所述，代理人认为，医院作为医疗机构，承担着为患者排除疾患、解除病痛的重大责任,应承担善良管理人的最高注意义务,应极尽谨慎与勤勉。本案中，医方缺乏和患方及患方家属充分沟通，未尽到相关告知义务，严重侵犯了患者及其家属的知情权与选择权。在第四脑室室管膜瘤切除术中未按照诊疗规程追加抗菌药物预防感染处理，在工作中严重疏忽；腰穿引流后未密切关注引流情况，对病情观察不仔细。在诊疗过程中，被告未尽到审慎注意义务，对感染的诊疗措施存在严重过失，术后未能及时诊断患者病情，导致病情恶化，没有采取及时有效的医疗措施，延误救治时机，最终导致年仅22岁的患者杨X花死亡的严重后果。因此，对本案的责任划分，江西求实司法鉴定中心的鉴定意见只能作为参考，对被告的责任承担应结合本案病历以及其他情况进行确定。代理人认为，按照本案实际情况，被告应当承担至少百分之三十的责任。以上代理意见，请法庭充分考虑并采纳！2020.5.18。
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