法院诉讼文书样式３８
（××××）×刑×字第××号
罪犯……（写明姓名和案由）一案，已经本院审理终结，于××××年××月××日作出（××××）×刑×字第××号刑事判决（或裁定），已经发生法律效力。其中判处被告人×××罚金人民币××元部分，在执行期间，由于……（写明罪犯遭遇不能抗拒的灾祸等具体情况），缴纳罚金确有困难。经罪犯本人提出申请，本院查证属实。依照……（写明对罪犯×××减少或免除罚金的具体内容）。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
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